A artroscopia é um procedimento cirúrgico no qual utilizamos o artroscópio, que é um instrumento óptico, acoplado a uma câmera que transmite imagens, de maneira ampliada e em alta definição, para um monitor, permitindo a visualização do interior de uma articulação. É uma cirurgia minimamente invasiva, ou seja, sem a necessidade de grandes incisões (cortes na pele).

Este procedimento serve tanto para diagnosticar (pois o cirurgião visualiza diretamente o interior da articulação) quanto para tratar lesões (meniscos, ligamentos, lesões de cartilagem, sinovite – inflamação do joelho, etc).

Na maioria das vezes, a anestesia realizada é a raquianestesia. Mas também podem ser feitos outros tipos de anestesia como a peridural, anestesia local ou a anestesia geral.

Por ser uma cirurgia minimamente invasiva, a recuperação costuma ser mais rápida. Mas o tempo depende do motivo pelo qual a artroscopia está sendo realizada.

A artrose é o processo de desgaste da cartilagem articular. Fratura, infecção, lesão ligamentar ou do menisco podem acelerar o processo que já ocorreria naturalmente.

Os sintomas incluem dor, rigidez, limitação do movimento, fraqueza muscular, inchaço, deformidades (joelho “para dentro” ou “para fora”; pernas “arqueadas”), crepitação, estalidos e incapacidade progressiva.

O diagnóstico clínico é feito com base na história e no exame físico do paciente. Exames de imagem como radiografias e ressonância magnética ajudam a confirmar o diagnóstico.

O tratamento inicial é conservador, ou seja, sem a necessidade de cirurgia. Baseia-se no uso de medicamentos, infiltração intra-articular, fisioterapia, controle do peso e atividade física sob orientação. Na falha do tratamento conservador, podemos lançar mão do tratamento cirúrgico, que consiste principalmente na ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO (prótese total de joelho). Outras opções de tratamento cirúrgico são ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL DO JOELHO, ARTRSOCOPIA e a OSTEOTOMIA, respeitadas suas indicações.

Também chamado de cisto poplíteo, o cisto de Baker é uma lesão benigna, causada por um acúmulo de líquido sinovial (líquido presente na articulação) na parte de trás do joelho, muitas vezes sendo visível e palpável. Esse acúmulo pode ocorrer após condições que aumentam a produção do líquido sinovial no joelho, como as condições inflamatórias (condropatia patelar, lesões meniscais e alterações degenerativas – osteoartrose).

Geralmente é uma condição assintomática e é encontrada ao acaso após realização de algum exame de imagem do joelho (ressonância magnética ou ultrassonografia). Nos casos onde o cisto é maior e mais volumoso, pode se apresentar como um inchaço na parte de trás do joelho, com sensação de pressão e saliência na região. Os sintomas mais importantes ocorrem quando os cistos maiores rompem causando dor importante na panturrilha, inchaço da perna, confundindo até mesmo com trombose venosa profunda e tromboflebite.

A história de aumento de volume na parte de trás do joelho e exame físico com encurtamento das estruturas posteriores e lesão visível e palpável geralmente já dão fortes indícios. Nos casos onde o cisto é muito volumoso ou quando há ruptura, devemos excluir aneurisma e trombose venosa profunda através de um Doppler Venoso e Arterial dos membros inferiores. A ressonância magnética do joelho também ajuda no diagnóstico diferencial com tendinopatia dos isquiotibiais e estiramento dos gastrocnêmios, por exemplo.

Na maior parte das vezes não exige tratamento específico. Devemos voltar nossas atenções para a causa base, que causou a inflamação no joelho. O tratamento isolado do cisto geralmente leva a reincidência da tumoração. Em geral, não recomendo a aspiração (punção através de uma agulha) do cisto e nem a aplicação de corticoide, devido aos altos índices de recidiva. Exercícios de alongamento e fortalecimento muscular assim como de amplitude de movimento podem ajudar a reduzir e melhorar os sintomas.

A patela é o osso que fica na parte da frente do joelho e se articula com a porção final do fêmur, chamada de tróclea. É parte do que chamamos de mecanismo extensor, integrando o tendão patelar e tendão quadricipital, funcionando como uma polia, facilitando os movimentos de flexão e extensão. A condropatia é uma palavra derivada do grego, onde “condro” (chondros) significa cartilagem e “patia” (pathos) significa doença. Ou seja, doença da cartilagem da patela, que vai desde o seu amolecimento, passando por fissuras/rachaduras até o seu desgaste completo, expondo o osso. Acomete principalmente pacientes jovens e do sexo feminino.

A sua causa não é bem definida. Entretanto, sabe-se que está relacionada a fatores mecânicos e anatômicos, tais como fraqueza ou desequilíbrio muscular, genovalgo (joelho “para dentro”), dentre outros.

A condropatia patelar pode ser assintomática. Porém, o paciente pode sentir caracteristicamente dor na parte da frente do joelho (ao redor e atrás da patela), dor ao subir e descer escadas, dor ao correr, saltar e ao levantar após longo período sentado, além disso, o joelho pode inchar.

A história (“dor na frente do joelho”) e o exame físico (com os testes específicos) dão boas pistas sobre o diagnóstico. No exame de ressonância magnética, além de confirmarmos, também avaliamos alterações associadas (patela alta, tendinopatia, dentre outras).

Com a lesão da cartilagem, além da sintomatologia que por vezes incapacita o paciente para exercícios físicos, há também a evolução natural e progressiva para a artrose. Portanto, é importante que iniciemos o tratamento assim que possível. Via de regra, o tratamento da condropatia não necessita de cirurgia. Na fase aguda, podemos lançar mão dos antiinflamatórios, analgésicos, repouso e fisioterapia. Após a resolução da fase mais aguda (de mais sintomas), partimos para reabilitação muscular. O paciente não deve fazer exercício físico se está sentindo dor!

O tratamento cirúrgico é de exceção para essa patologia em específico. Mas há casos onde realizamos uma artroscopia para diagnóstico, avaliando diretamente a(s) lesão(ões), e tratamento (a depender do grau da lesão).

É uma faixa fibrosa densa de tecido que se origina na região da espinha ilíaca ântero-superior (na bacia) e se estende pela porção lateral (parte de fora) da coxa até o joelho. É composto pelos músculos glúteo máximo e médio e tensor da fáscia lata. A sua função é estabilizar o quadril e o joelho, além de auxiliar o quadríceps na extensão e os isquiotibiais na flexão de joelho.

Os pacientes com síndrome da banda iliotibial geralmente se apresentam com dor na face lateral do joelho ou da coxa, também podendo ser referida próximo ao quadril. Alguns podem referir estalidos e o joelho pode inchar. A dor inicialmente pode ocorrer após os exercícios, progredindo para durante os exercícios até a dor em repouso ou com atividades cotidianas (como subir e descer escadas).

As causas mais comuns são a sobrecarga da musculatura (progressão rápida dos treinamentos, “overtraining”), retorno precoce às atividades após uma lesão, distúrbios biomecânicos (desvio de eixo como genovaro e genovalgo – joelho para fora e para dentro; desequilíbrio muscular; encurtamento da musculatura; dismetria), “erros” de treinamento, dentre outros.

Uma história de ingresso recente em alguma modalidade esportiva sem acompanhamento adequado com progressão de treinamento acelerada e anárquica. No exame físico, o paciente apresenta dor a palpação da face lateral do joelho, geralmente sobre o epicôndilo lateral do fêmur. Deve-se examinar o paciente como um todo, avaliando coluna, quadris, tornozelos, afim de buscar diagnósticos diferenciais. O exame de ressonância magnética auxilia no diagnóstico, afastando outras lesões (menisco, cartilagem) e confirmando a inflamação da banda iliotibial.

Felizmente, são raros os pacientes que vão necessitar de tratamento cirúrgico para essa patologia. Entretanto, a falha no tratamento conservador (sem cirurgia) é uma indicação. O procedimento consiste em alongar cirurgicamente a banda, fazer a bursectomia (retirada da bursa que está inflamada nesses casos) e retirar o “ossinho” da face lateral do joelho, o epicôndilo.

Como recomendação geral, é muito importante que tenhamos uma musculatura equilibrada e fortalecida para prevenção de lesões. Portanto, alongamento e fortalecimento da musculatura de todo membro inferior é importante – glúteos, rotadores dos quadris, quadríceps, isquiotibiais, adutores, tríceps sural. Além de acompanhamento por um profissional capacitado de educação física.

O LCA é um dos principais ligamentos do joelho com a função principal de evitar que a tíbia vá para frente (anteriorização da tíbia). É um dos principais estabilizadores do joelho.

A maneira mais comum de se lesionar o LCA é através do entorse de joelho, seja praticando atividade esportiva ou não.

Podemos dividir os sintomas da fase aguda e da fase crônica. Na fase aguda (logo após a lesão) podemos ter: inchaço, dor, hemartrose (sangue dentro do joelho), dificuldade para dobrar e/ou esticar o joelho e dificuldade para pisar/andar. Na fase crônica (após a melhora dos sintomas da fase aguda), temos como principal sintoma a instabilidade (ou falseio, a sensação que o joelho pode ou vai “sair do lugar”). A lesão do LCA pode ocorrer de maneira associada com outras lesões como dos meniscos, cartilagem e até mesmo lesão de outros ligamentos.

A história, com relato de entorse do joelho, e o exame físico com a presença dos sintomas descritos dão boas pistas sobre o diagnóstico. Mas é no exame de ressonância magnética que confirmamos a lesão.

Os pacientes que não evoluem com instabilidade clínica podem não operar. Entretanto, com algumas questões a serem discutidas. O paciente pode ficar limitado para realização de algumas atividades esportivas e terá que ser feito uma boa reabilitação muscular na fisioterapia. Além disso, é importante que se diga que o joelho com lesão crônica do LCA pode evoluir com lesões associadas, principalmente do menisco medial e de cartilagem, assim como evolui de uma maneira mais precoce para a artrose (degeneração articular).

A cirurgia é o tratamento de escolha. É realizada a reconstrução do ligamento com utilização de enxerto. Existem algumas opções de enxerto e os mais utilizados são: flexores (tendões do músculo grácil e semitendíneo), tendão patelar e tendão do quadríceps. A cirurgia é feita por artroscopia (utilizando o artroscópio, que é um instrumento óptico, acoplado a uma câmera que transmite imagens, de maneira ampliada e em alta definição, para um monitor, permitindo a visualização do interior de uma articulação), mas são necessários outros cortes na pele.

As complicações após esse tipo de cirurgia são incomuns. Podemos dividí-las em imediatas e tardias. As imediatas incluem: TVP (trombose venosa profunda), TEP (tromboembolismo pulmonar), infecção, hemartrose (sangue dentro da articulação), inchaço, dor. As tardias são limitação do movimento do joelho, dor, parestesia (sensação de formigamento ao redor da cicatriz da perna) geralmente transitória e re-ruptura.

O paciente utiliza muletas e retira-se os pontos em torno de duas semanas. A fisioterapia é parte importante e fundamental do pós-operatório para reabilitação/recuperação da musculatura. O retorno às atividades laborativas se dá em torno do 2o ou 3o mês. Já o retorno aos esportes demora um pouco mais, de 9 meses a um ano.

Meniscos são estruturas cartilaginosas presentes no joelho, entre o fêmur e a tíbia. Tem a função de absorção de impacto, promover adaptação (melhorar o encaixe) entre as faces articulares do fêmur e da tíbia e também tem importante função estabilizadora (sendo o menisco medial um importante anteparo entre o fêmur e a tíbia). Temos dois meniscos em cada joelho, o medial (interno) e o lateral (externo).

Há dois grandes grupos de lesão: as degenerativas e as traumáticas. Falaremos aqui das traumáticas. Neste caso há várias maneiras de se lesionar como girar rapidamente o corpo sobre a perna (entorses), hiperflexão (agachamento).

Os principais sintomas são dor, inchaço, bloqueio do joelho, limitação do movimento, estalidos e pode dar uma sensação de que o joelho vai falhar.

A história (entorse, “prendeu a perna”) e o exame físico (testes específicos) dão boas pistas sobre o diagnóstico. Mas é no exame de ressonância magnética que confirmamos a lesão.

As lesões meniscais são eminentemente cirúrgicas, havendo pouco espaço para o tratamento conservador (sem cirurgia). Quando não tratadas, podem evoluir com piora ou aumento da lesão, lesões da cartilagem e progressão para artrose.

O tratamento cirúrgico é feito através da artroscopia. A artroscopia é um procedimento cirúrgico no qual utilizamos o artroscópio, que é um instrumento óptico, acoplado a uma câmera que transmite imagens, de maneira ampliada e em alta definição, para um monitor, permitindo a visualização do interior de uma articulação. É uma cirurgia minimamente invasiva, ou seja, sem a necessidade de grandes incisões (cortes na pele). Na cirurgia podemos fazer basicamente dois procedimentos: meniscectomia parcial (retirar um pedaço do menisco) ou sutura meniscal (“dar pontos” no menisco).

Em geral, com um mês após a cirurgia o paciente retorna às suas atividades diárias. Podendo ser um pouco mais se fizermos a sutura do menisco. Entretanto, é necessário recuperar a musculatura antes de liberar o retorno às atividades esportivas.

A artroplastia total de joelho ou prótese de joelho é uma cirurgia complexa onde é feita a substituição da articulação do joelho por uma prótese metálica. O objetivo dessa cirurgia é restaurar a função do joelho e propiciar alívio da dor ao paciente.

A prótese de joelho está indicada para os pacientes com artrose grave e dor incapacitante que não estão melhorando com o tratamento não cirúrgico (com medicação, fisioterapia, infiltração).

O risco de complicação é baixo, em torno de 3%. As complicações vão desde as mais leves até as graves. São algumas delas: vermelhidão, dor e inchaço persistentes, hemartrose (sangramento dentro da articulação), TVP (trombose venosa profunda), TEP (tromboembolismo pulmonar), infecção (“rejeição” da prótese), diminuição do movimento do joelho. Por isso, é muito importante o acompanhamento de perto junto com seu médico!

O tempo total de cirurgia varia de cirurgião para cirurgião, mas dura uma média de 2 horas.

A anestesia na maioria das vezes é a raquianestesia associada a um bloqueio de nervo periférico. O objetivo da anestesia é deixar o paciente estável durante a cirurgia, confortável, sem dor. Outros tipos de anestesia podem ser feitos como a anestesia geral.

A fisioterapia é parte fundamental tanto antes da cirurgia, mantendo o joelho com arco de movimento, quanto depois. Importante na melhora da dor, do inchaço, na recuperação da musculatura, no ganho do movimento, na prevenção da trombose, dentre outras muitas vantagens.

De uma maneira geral, colocamos o paciente para andar no dia seguinte à cirurgia, com a proteção de um andador ou um par de muletas.

É um tendão que liga a parte inferior da patela (polo inferior) à tíbia (na TAT – tuberosidade anterior da tíbia). Faz parte, junto com a patela e o tendão quadriciptal, do mecanismo extensor, ou seja, participando do movimento de extensão ativa do joelho. Outra importante função é a de desaceleração ou antigravitacional, seja ao descer uma escada ou desacelerar de uma corrida.

Os pacientes se apresentam com dor anterior, bem localizada, relacionada com atividade física e dor à palpação do polo inferior da patela. Com o joelho flexionado a 90°, o tendão é tensionado e a dor diminui significativamente, podendo até mesmo desaparecer. O paciente apresenta limitação funcional, com restrição à prática de atividades físicas, e pode apresentar também hipotrofia do quadríceps.

Geralmente, é de causa multifatorial, evolvendo fatores extrínsecos (esforço repetitivo com sobrecarga durante atividades; superfície do solo; erros de treinamento; condições ambientais) e intrínsecos (mau alinhamento patelar; patela alta; IMC; fraqueza muscular).

A história e exame físico geralmente nos levam ao diagnóstico. Este é confirmado através de exames de imagem. A radiografia pode nos mostrar algumas alterações ósseas. Devido a sua posição subcutânea, a ultrassonografia pode mostrar alterações consistentes do tendão. Entretanto, é a ressonância magnética que mostra com maior riqueza de detalhes, inclusive nos ajudando no diagnóstico diferencial e lesões associadas.

O tratamento clínico pode durar até 6 meses! O objetivo do tratamento é eliminar a dor e restabelecer a função. De início, devemos suspender as atividades que sobrecarregam o mecanismo extensor e oferecer medidas analgésicas (medicamentos, gelo, fisioterapia). Não recomendamos a imobilização pois pode levar a uma hipotrofia muscular maior. A correção biomecânica da aterrissagem após o salto pode diminuir o estresse sobre o joelho (aumento da amplitude de flexão do quadril e aterrisagem com antepé, por exemplo, podem diminuir as forças de reação ao solo). No caso das tendinopatias crônicas, a terapia por onda de choque (TOC) tem grande indicação e eficácia! Não recomendamos a infiltração com corticoide devido ao risco de ruptura do tendão! O fortalecimento muscular pode causar dor durante o processo de reabilitação e a dor tolerável pode ser aceita pelo paciente e médico.

A indicação de tratamento cirúrgico é a falha no tratamento conservador (descrito acima) após 6 meses. Não há consenso sobre qual a melhor técnica a se utilizar: desbridamento artroscópico, perfurações do polo inferior da patela, tenotomias percutâneas, perfurações percutâneas do tendão, dentre outras.

A viscossuplementação é um procedimento onde fazemos a injeção de ácido hialurônico no joelho para tratamento de lesões cartilaginosas. Com isso, esperamos uma redução da inflamação, melhora da dor, estímulo da produção endógena do ácido hialurônico, estabilização da degradação da matriz cartilaginosa, dentre outros benefícios.

O procedimento é realizado em ambiente ambulatorial (no consultório) com medidas assépticas e antissépticas. É feita com anestesia local e, através de uma seringa com agulha, o ácido hialurônico é então injetado na articulação.

Pacientes com hipersensibilidade conhecida às preparações com ácido hialurônico. Pacientes com estase venosa ou linfática no joelho. Também não deve ser realizado em pacientes com joelhos inflamados ou infectados e nem com doença/lesões de pele no local da injeção. Mulheres grávidas ou amamentando não devem realizar.

Dor transitória e/ou inchaço e/ou derrame no joelho podem ocorrer após a injeção. Erupções cutâneas, dor local, urticária, coceira são infrequentes. No caso especificamente do Synvisc, como contém pequenas quantidades de uma proteína aviária, não deve ser utilizado em pacientes com hipersensibilidade a este tipo de produto.

O efeito da injeção é variável, a depender do grau de artrose, da medicação infiltrada e da resposta do paciente, podendo durar de semanas a vários meses.

Pode ser realizada várias infiltrações, entretanto, devemos lembrar que a falha no tratamento conservador da artrose é uma indicação de tratamento cirúrgico. Portanto, a viscossuplementação NÃO substitui a cirurgia.